Nome completo

Idade

Profissão

Endereço residencial completo

Cidade

Estado civil
—Please choose an option—Solteiro(a)Casado(a)União estávelSeparado(a)Divorciado(a)Outro

Nome completo do(a) companheiro(a), se houver

Antecedentes pessoais: Possui alguma doença?

Faz uso de alguma medicação? Se sim, qual?

Faz acupuntura atualmente?
—Please choose an option—Sim.Não, mas já fiz antes.Não, nunca fiz.

Qual objetivo da consulta?

Está tentando engravidar? Há quanto tempo?

Já fez algum tratamento?
Não.Sim, FIV.Sim, inseminação.Sim, Coito ProgramadoOutro

Tratamentos anteriores: Descreva o ano, o tratamento realizado, resultados obtidos e a clínica.

Qual é a causa da infertilidade?

Qual é a sua programação? Tentativa natural ou FIV? Quando?

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