Nome completo

Idade

Profissão

Endereço residencial completo

Cidade - Estado

Estado civil
—Please choose an option—Solteiro(a)Casado(a)União estávelSeparado(a)Divorciado(a)Outro

Nome completo do(a) companheiro(a), se houver

Antecedentes pessoais: Possui alguma doença?

Já passou por alguma cirurgia? Se sim, qual e quando?

Está fazendo uso de algum medicamento? Se sim, qual e há quanto tempo?

Tem alergia a algum medicamento ou alimento?

Faz acupuntura atualmente?
—Please choose an option—SimNão, mas já fiz antesNão, nunca fiz

Qual objetivo da consulta?

Está desejando engravidar? Há quanto tempo?

Tem ciclos menstruais regulares? Quantos dias costuma durar?

Já fez algum tratamento?
NãoSim, FIVSim, inseminaçãoSim, Coito ProgramadoOutro

Tratamentos anteriores: Descreva o ano, o tratamento realizado, resultados obtidos e a clínica.

Foi identificada alguma causa para a infertilidade? Qual?

Qual é a sua programação? Tentativa natural ou FIV? Quando?

Pratica atividade física? Com que frequência?

Como nos conheceu? Instagram de alguém, pesquisa do Google, indicação de alguém, etc.

É aluna de algum curso da Dra. Ana?
—Please choose an option—NãoSim

Tem alguma dúvida ou algo específico que gostaria de conversar na consulta?